قابل توجه بیمه گذاران قراردادهای درمان گروهی

به منظور تأمین خدمات مورد نیاز به بیمه شدگان، شرکت بیمه کارآفرین علاوه بر مزایای مندرج در بیمه نامه و در چارچوب تعهدات آن، خدمات زیر را در دسترس بیمه شدگان قرار خواهد داد:

دسترسی شبانه روزی به خدمات اعم از بستری و سرپایی .

راهنمایی شبانه روزی.

معرفی پزشک .

ارسال معرفی نامه به کلیه بیمارستان ها و مراکز تشخیصی در سراسر ایران در کلیه ساعات شبانه روز.

اخذ پذیرش از بیمارستان ها و مراکز تشخیصی طرف قرارداد با هماهنگی قبلی.

استفاده از این خدمات ساده، سریع و آسان است و فقط با یک تلفن در کلیه ساعات شبانه روز در دسترس شما قرار دارد.

بیمه شدگان محترم در تهران که متقاضی دریافت معرفی نامه می باشند می باید نسبت به ارسال نمابر تصویر گواهی پزشک مبنی بر دستور بستری و یا انجام موارد پزشکی مورد نیاز به همراه تصویر کارت درمانی بیمه شده اصلی که اطلاعات مورد درخواست به شرح زیر در ذیل تصویر کارت درج گردیده است به شماره 22920194 اقدام و سپس با واحد کمک رسان شرکت بیمه کارآفرین با شماره تلفن 90-22920188 تماس حاصل نموده و نسبت به اخذ تاییدیه دریافت فکس خود اقدام نماید.

نام و نام خانوادگی متقاضی خدمات، شماره ملی، نام بیمه گذار (شرکت و یا سازمان متبوعه)، شماره بیمه نامه، نوع خدمات درخواستی، نام پزشک معالج، نام مرکز درمانی، تاریخی که بیمه شده به مرکز درمانی مراجعه می نماید، شماره تلفن تماس بیمه شده در مواقع ضروری.

شایسته است به منظور اخذ بهینه خدمات توسط بیمه شدگان، بیمه گزار محترم می باید کلیه مفاد مندرج در قرارداد را به اطلاع کلیه بیمه شدگان برساند.

لازم به توضیح است :

امکان دسترسی کلیه بیمه گزاران و بیمه شدگان به آدرس و شماره تماس کلیه شعب شرکت بیمه کارآفرین در سایت این شرکت به آدرس www.karafarin-insurance.ir فراهم می باشد.

بدیهی است صدور معرفی نامه جهت هر یک از بیمه شدگان صرفاً برای آندسته از مراکز پزشکی انجام خواهد شد که در تاریخ صدور معرفی نامه از قرارداد معتبر نزد بیمه گر برخوردار باشند آخرین تغییرات لیست اسامی و مشخصات مراجع پزشکی طرف قرارداد (جاری) در سایت شرکت بیمه کارآفرین www.karafarin-insurance.ir در دسترس بیمه گزاران و بیمه شدگان می باشد. همکاران واحد کمک رسانی کارآفرین پس از دریافت اطلاعات فوق نسبت به انجام خدمات درخواستی در اسرع وقت با توجه به مفاد قرارداد آن بیمه گذار اقدام خواهند نمود.

لازم به توضیح است کارت درمانی بیمه شده اصلی و کارت ملی و یا شناسنامه بیمه شده اصلی و همچنین بیمه شده مصدوم و یا بیمار در هنگام پذیرش توسط بیمارستان ها و مراکز پاراکلینیکی طرف قرارداد مورد نیاز می باشد.

در صورتی که محل انجام خدمات یکی از مراکز طرف قرارداد باشد، پس از دریافت اطلاعات فوق و انطباق خدمات درخواستی با پوشش بیمه، معرفی نامه برای آن مرکز درمانی از طریق نمابر ارسال می شود و بیمه شده با ارائه مدارک فوق به قسمت پذیرش مرکز درمانی می تواند از خدمات لازم برخودار گردد.

تذکر مهم : خواهشمند است به منظور جلوگیری از تضعیع حقوق احتمالی بیمه شدگان اطلاع رسانی گردد قبل از اخذ برگه معرفی به مراجع پزشکی، از اعتبار قرارداد مرجع درمانی طرف قرارداد اطمینان حاصل نمایند.

در صورت استفاده از خدمات سایر مراجع درمانی غیر طرف قرارداد بیمه شده موظف است، پس از ترخیص و تسویه حساب و دریافت سهم بیمه گر اول کلیه مدارک بیمارستانی ممهور به مهر بیمه گر اول خود را به همراه تصویر چک هزینه های درمانی توسط بیمه گر اول را شخصا ٌو یا توسط نماینده بیمه ذیربط ظرف مدت درج شده در قرارداد "بیمه نامه درمان تکمیلی" جهت واحد کمک رسانی این شرکت ارسال نماید. هزینه های فوق برابر با تعرفه قرارداد بیمارستان هم درجه و حداکثر تا تعرفه های مصوب وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی محاسبه و تأمین می گردد.

در صورت عدم درج حق الزحمه پزشکان در صورتحساب، این مبلغ بر اساس مفاد قرارداد با آن مرکز و یا مراکز هم درجه و حداکثر تا تعرفه های مصوب وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی تأمین می گردد.

راهنمای استفاده از خدمات (بستری، پاراکلینیکی) و پشتیبانی شرکت بیمه کارآفرین

به منظور استفاده بهتر از خدمات ما به نکات زیر توجه فرمایید :

دسترسی شبانه روزی شما به کلیه خدمات از طریق واحد کمک رسانی کارآفرین با یک تلفن میسر می باشد، بنابراین کارت گواهی بیمه درمان خود را همیشه به همراه داشته باشید.

از کارت بیمه درمان خود مراقبت لازم به عمل آورید، در صورت فقدان کارت مذکور پس از تعهد کتبی بیمه شده و تایید آن توسط بیمه گزار محترم قرارداد نسبت به قبول عوارض سوء استفاده از کارت مذکور، امکان صدور المثنی توسط بیمه گر میسر می گردد.

تلفن و نمابر شبانه روزی واحد کمک رسان این شرکت (واحد ظفر) به ترتیب به شماره های : 90-22920188 و 22920194 می باشد خواهشمند است در صورت نیاز شماره تلفن سایر شعب شرکت را از طریق سایت شرکت بیمه کارآفرین اخذ فرمایید.

لطفاَ پس ازبرقراری تماس, اطلاعات زیر را در اختیار واحد کمک رسانی قرار دهید:

نام و نام خانوادگی، شماره ملی، شماره بیمه نامه، نام و نام خانوادگی بیمه شده اصلی، نسبت بیمه شده اصلی با بیمه شده مصدوم و یا بیمار، تلفن تماس و نوع خدمات مورد نیاز.

درصورت نیاز به بستری شدن در بیمارستان های طرف قرارداد علاوه بر موارد فوق اطلاعات زیر را در اختیار مسئولین واحد عملیات قرار دهید:

نام بیمارستان، نام پزشک معالج، نوع بیماری یا درمان، تاریخ بستری، ارسال دستور پزشک جهت بستری شدن.

خواهشمند است دستور فرمایید گواهی پزشک به همراه تصویر کارت درمانی بیمه شده اصلی پس از درج اطلاعات فوق در ذیل آن برای شماره 22920194 فکس گردیده و تاییدیه آن از همکاران محترم واحد کمک رسانی این شرکت به شماره تلفن 90-22920188 اخذ گردد.

ارسال مدارک زیر علاوه بر موارد اعلام شده فوق قبل از انجام عمل مذکور جهت واحد کمک رسانی شرکت و اخذ تاییدیه پزشکی از واحد مربوطه توسط بیمه شده الزامی می باشد.

مسئولین واحد عملیات پس از تشکیل پرونده و کسب اطلاعات لازم و در صورت تطبیق درخواست بیمه شده با مزایا و شرایط قرارداد بیمه درمان، کلیه اقدامات لازم را انجام خواهند داد، تامین خدمات بر اساس شرایط و مزایای قرارداد بیمه درمان صورت خواهد گرفت، از شما درخواست می شود از مفاد قرارداد بیمه درمان خود اطلاع حاصل فرموده و به مواردی از قبیل مزایا و موارد تحت پوشش، استثنائات، نحوه تامین خدمات، سقف تعهدات، فرانشیز توجه خاص مبذول فرمایید

همچنین خواهشمند است به منظور جلوگیری از اتلاف وقت، حداقل دو روز قبل از تاریخ بستری و یا انجام هر گونه خدمات سرپایی و پاراکلینیکی هماهنگی های لازم را با واحد کمک رسانی این شرکت به منظور صدور به موقع معرفی نامه به عمل آورید.

توجه مهم :

واحد کمک رسان این شرکت به منظور ارائه خدمات مناسب و با کیفیت به شما اقدام به عقد قرارداد با اکثر بیمارستان های درجه یک ممتاز و خصوصی در تهران و بسیاری از مراکز استان ها نموده است. عقد این قراردادها به منظور تامین غیر مستقیم سهم بیمه گر از هزینه های بیمارستانی بیمه شده صورت گرفته و در اکثر موارد پاسخگوی نیاز های درمانی شما خواهد بود .

بدیهی است صدور معرفی نامه صرفاً جهت آندسته از مراجع پزشکی انجام می پذیرد که در تاریخ مراجعه شما جزو قراردادهای معتبر طرف قرارداد واحد عملیات کمک رسان این شرکت بوده و در صورت تعلیق و یا فسخ قرارداد با مرجع پزشکی بعد از شروع قرارداد، مسئولیتی متوجه بیمه گر و واحد عملیات کمک رسان این شرکت نخواهد بود .

متاسفانه در موارد معدودی به شرح زیر تامین مستقیم کلیه هزینه های پرداختی از جانب بیمه شده از سوی شرکت بیمه کارآفرین امکان پذیر نمی باشد.

الف : بیمارستان محل بستری طرف قرارداد این شرکت نمی باشد :

در این حالت به شما توصیه می گردد که در صورت تمایل به استفاده از معرفی نامه، بیمارستان محل بستری را به بیمارستان همترازی که طرف قرارداد باشد تغییر دهید، در صورت اصرار شما به بستری در بیمارستان غیر طرف قرارداد درخواست می گردد کلیه هزینه های درمانی را راساَ پرداخت و پس از دریافت سهم بیمه گر اول ظرف مدت تعیین شده در قرارداد، تصویر برابر اصل شده ( توسط بیمه گر اول) مدارک درمانی خود را به همراه تصویر چک و یا حواله دریافتی مدارک درمانی خود را توسط نماینده مربوطه برای واحد عملیات کمک رسان این شرکت ارسال نمایید، پس از بررسی مدارک فوق و در صورت احراز شرایط و تکمیل پرونده بیمه شده، بیمه گر هزینه های شما را بر اساس تعرفه قرارداد با بیمارستان های همتراز و حداکثر تا سقف تعرفه های مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تسویه خواهد نمود.

ب: پزشک معالج متعهد به قرارداد نیست :

متاسفانه تعداد معدودی از پزشکان در مراکز طرف قرارداد و یا غیر طرف قرارداد مبالغی خارج از شرایط قرارداد و یا تعرفه مقرر از بیمار مطالبه می نمایند، بدیهی است تامین این درخواست در تعهد بیمه گر نبوده و توصیه می شود شما نیز نپذیرید، در چنین حالتی از شما درخواست می گردد تا از خدمات اکثر پزشکان مجربی که تابع شرایط قرارداد و یا تعرفه های مقرر هستند استفاده نمایید و در صورت اصرار شما به استفاده از خدمات پزشک مورد نظر خود آمادگی داشته باشید مازاد سهم هزینه های پرداختی آزاد خود را خود تقبل نمایید.

ج: در این موارد علیرغم تلاش مسئولین واحد کمک رسانی این شرکت و وجود قرارداد فی مابین شرکت بیمه کارافرین و مرجع پزشکی و یا پزشک معالج بنا به دلایلی که خارج از اختیار شرکت بوده و امکان صدور معرفی نامه فراهم نمی گردد و از شما درخواست می گردد کلیه هزینه های درمانی را شخصا پرداخت و مدارک لازم را با رعایت موارد فوق الذکر توسط نماینده بیمه گذار به واحد عملیات کمک رسان این شرکت ارسال نمایید تا در صورت تایید نسبت به بررسی و جبران هزینه های پرداختی همانند روش ذکر شده در بند الف اقدام لازم مبذول گردد.

خواهشمند است قبل از انتخاب پزشک اطلاعات مربوط به پزشکان غیر طرف قرارداد را از واحد عملیات اخذ نمایید.

د: بستری بدون اطلاع واحد کمک رسان این شرکت :

در صورتی که به هر علت بدون اطلاع قبلی همکاران واحد کمک رسانی این شرکت در بیمارستانهای طرف قرارداد بستری شدید, خواهشمند است ترتیبی اتخاذ فرمایید که در اولین فرصت و قبل از ترخیص از بیمارستان و در زمان بستری با همکاران واحد عملیات کمک رسان این شرکت تماس گرفته و اطلاعات لازم را در اختیار آنها قرار داده، واحد عملیات کمک رسان این شرکت در صورت احراز شرایط سعی خواهد نمود معرفی نامه را در طول مدت بستری به بیمارستان ارسال نماید و در صورتی که این عمل مقدور نباشد پس از ارائه مدارک توسط بیمه شده به ترتیبی که قبلاً اعلام شده است هزینه های شما را در صورت احراز شرایط بر اساس تعرفه بستری بیمارستان طرف قرارداد به صورت همطرازی و حداکثر تا سقف تعرفه های مصوب وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی تامین خواهد نمود.

به منظور استفاده بهینه از قرارداد درمانی به شما توصیه می گردد حتماَ در زمان بستری و یا در اولین فرصت در حین بستری و قبل از ترخیص از بیمارستان با واحد کمک رسانی این شرکت تماس بگیرید.

ه: بیمه شدگان محترم در مواقعی که با صدور معرفی نامه واحد کمک رسانی این شرکت به مراجع پزشکی طرف قرارداد مراجعه می نمایند اکیداً از بستری و یا انجام موارد پزشکی مربوطه به صورت آزاد خودداردی نموده و از پرداخت هزینه ها به صورت آزاد پرهیز فرمایند بدیهی است در این صورت تسویه هزینه های پزشکی علیرغم تطبیق با تعرفه های مصوب با تاخیر زمانی تسویه خواهد شد.

لازم به توضیح است در کلیه موارد فوق به احتمال قوی جبران هزینه های پرداختی کمتر از هزینه های پرداختی شما به پزشک و یا بیمارستان خواهد بود، لذا به منظور جلوگیری از زیان احتمالی حتماَ به توصیه در انتخاب بیمارستان ها و پزشکان طرف قرارداد توجه نمایید و در مواردی که از جانب پزشک معالج و یا مسئولین پذیرش بیمارستان به شما توصیه می گردد بصورت آزاد هزینه ها را تسویه فرمایید در اسرع وقت و قبل از هرگونه پرداخت مراتب را به اطلاع واحد کمک رسان شرکت بیمه کارآفرین برسانید.

توصیه های مهم :

تا آنجایی که امکان دارد فرصت مناسبی (حداقل دو روز کاری) میان اعلام به واحد عملیات و تاریخ بستری و یا مراجعه به مرجع پزشکی مورد نظر در نظر بگیرید.

در زمان تماس اولیه کلیه اطلاعات لازم (موارد درج شده در فوق) را در اختیار واحد کمک رسانی گذاشته تا نسبت به تشکیل پرونده اقدام لازم مبذول گردد.

در صورتی که مرجع پزشکی و یا پزشک معالج شما در خواست پرداخت مبلغ جدا گانه ای به غیر موارد تصریح شده در معرفی نامه را نمود مراتب را سریعاَ به اطلاع مدیریت واحد کمک رسانی برسانید.